Formulario G-360ADQUIERE TU PLAN DE ASISTENCIA INTEGRAL G-360INFORMACIÓN DEL TITULAR Nombre Completo*Tipo de documento*Please selectCCCEPasaporteCorreo electrónico*Ciudad*Please selectBarranquillaBogotáBucaramangaCaliManizalesMedellínPereiraApartadóArmeniaPastoPopayánTunjaMonteríaValleduparSincelejoChíaPalmiraJamundíYopalRiohachaVillavicencioDocumento*Número de celular*Fecha de nacimiento*Dirección de residencia*Opción de plan*Please selectPlan G-360.........................................................................................................................................................................................................................................INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS1. Nombre CompletoDocumentoCelularCorreo electrónicoFecha de nacimientoParentescoSeleccione una opciónCónyugeHijo(a)PadreMadre3.Seleccione una opciónCónyugeHijo(a)PadreMadre5.Seleccione una opciónCónyugeHijo(a)PadreMadre6.Seleccione una opciónCónyugeHijo(a)PadreMadre7.Seleccione una opciónCónyugeHijo(a)PadreMadreTérminos y condiciones Plan Smartfit G-360Autorizaciones requeridas para descuento mensual G-360*Autorizo el descuento mensual de mi plan de asistencia G-360 para mi y mis afiliadosAutorizo a Gehnios a contactarme en caso de que mi tarjeta de crédito no pueda ser cargada por algún motivoAl someter este formulario acepto los términos y condiciones y autorizo la creación de un usuario para cada beneficiario en la plataforma digital GEHNIOS bajo sus términos y condiciones de uso (https://www.gehnios.com/terminos-condiciones/) con el fin de agendar y registrar las citas de los servicios requeridos. Adicionalmente autorizo a GEHNIOS para que acceda a mi usuario para cargar mi tarjeta de crédito mensualmente para el pago de mi plan asistencial G-360 y el de mis beneficiarios.Entra los caracteres que ves en la pantalla*Gracias...esto nos ayuda a prevenir el spam en los correosEnviarThis field should be left blank